Fonctionnement de la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale est souvent confondue avec l’Assurance Maladie, qui n’en est pourtant qu’une composante.

Créée en 1945, la Sécurité Sociale a pour mission de protéger les Français contre tous les risques de la vie, en les accompagnant à chaque étape de leur existence. Elle repose sur un principe de solidarité, chacun participant à son financement selon ses moyens.

La Sécurité Sociale inclut 2 régimes principaux et des régimes spéciaux, couvrant chacun une ou plusieurs catégories socioprofessionnelles spécifiques et se caractérisant par des modalités de gestion et de prise en charge différentes :

• le régime général, qui prend en charge la majorité de la population : les travailleurs salariés ainsi que les travailleurs indépendants depuis le 1er janvier 2018 ainsi que toute personne bénéficiant de droit au titre de la résidence (protection universelle maladie) 
• le régime agricole, qui prend en charge les exploitants et salariés agricoles 
• de nombreux régimes spéciaux, comme celui des marins, des mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDF-GDF, de l’Assemblée Nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaires…

Par ailleurs la Sécurité Sociale est composée de 5 branches :

• la branche famille (CAF, MSA)
• la branche retraite : l’Assurance Retraite (CARSAT, MSA)
• la branche maladie : l’Assurance Maladie (CPAM, MSA)
• la branche accidents du travail-maladies professionnelles : l’Assurance Maladie (CARSAT-CPAM, MSA)
• la branche recouvrement (URSSAF)

Au sein de la Sécurité Sociale, l’Assurance Maladie gère les branches maladie et accidents du travail-maladies professionnelles.

Fonctionnement de l’Assurance Maladie

Le remboursement de vos dépenses de santé se décompose en deux niveaux :

• la part obligatoire. Cette part est remboursée par l’Assurance Maladie (également appelée “Sécurité Sociale”).
• la part complémentaire (également appelée “ticket modérateur”). Cette part est soit à votre charge, soit remboursée par une complémentaire santé (ou mutuelle).

Au-delà, certaines sommes restent le plus souvent à votre charge : participation forfaitaire de 1 €, franchises médicales …

Exemple d’une consultation chez votre médecin traitant :

Numéro de sécurité sociale et carte vitale

Lorsque vous bénéficiez de l’Assurance Maladie, un numéro de sécurité sociale et une carte vitale vous sont attribués. Votre numéro de sécurité sociale est indispensable pour toutes vos démarches auprès des organismes : sécurité sociale, CAF, Pôle Emploi, Caisses de retraite… Il figure sur votre carte vitale, votre attestation de droits et vos bulletins de salaire. Retrouvez toutes les démarches pour l’obtenir, pour rattacher un enfant mineur à votre numéro, … sur www.ameli.fr/var/assure/droits-demarches/principes/numero-securite-sociale »

À chaque changement dans sa vie (déménagement, mariage, travail, banque, …), il faut prévenir sa caisse d’Assurance Maladie (via son site depuis votre espace personnel ou par courrier). Il faut ensuite mettre à jour sa carte vitale (depuis une borne, accessible dans l’un des points d’accueil de votre caisse ou sur une borne en pharmacie), car elle contient toutes les informations personnelles qui sont nécessaires au remboursement des frais de santé ou en cas d’hospitalisation.

Vos droits à la couverture maladie de base dépendent de votre situation : en activité professionnelle, résidant en France de façon stable, étranger en situation régulière ou irrégulière, demandeur d’asile…

En ce qui concerne la part complémentaire, vous pouvez choisir une complémentaire santé (mutuelle privée). Si vous avez besoin d’aide, vous pouvez faire appel à l’association 2.A.H. qui sélectionne gratuitement pour vous des contrats de mutuelle santé spécialement adaptés à vos besoins et à votre budget (site : www.handicapetservices.org, tel : 02 35 76 47 20, mail : 2ah@assuranceetservices.org). Si vous avez peu de ressources, vous pouvez faire une demande de Complémentaire Santé Solidaire (voir plus bas).

• Personnes qui exercent une activité professionnelle ou qui résident en France de façon stable et régulière 

La Protection Universelle Maladie (PUMA) assure aux personnes qui exercent une activité professionnelle en France ou qui résident en France de façon stable et régulière, la prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité, à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

La PUMA vous permet d’être remboursé de la part obligatoire de vos frais de santé (y compris à l’hôpital).
Concrètement, vous payez directement vos dépenses de santé (consultations médicales, médicaments, examens médicaux …). L’Assurance Maladie vous rembourse la part obligatoire, également appelée « part sécurité sociale ».
Si vous n’avez pas de couverture complémentaire (mutuelle, société d’assurance, institution de prévoyance), il reste à votre charge la part complémentaire, et le forfait journalier en cas d’hospitalisation, la participation forfaitaire et les franchises médicales.

• Étrangers : rattachement au régime français de Sécurité Sociale

• Demandeurs d’asile

Pour connaître vos droits à la protection sociale lors de votre demande d’asile ou après que la décision ait été rendue, vous pouvez consulter cette page »

• Étrangers en situation irrégulière en France 

Si vous êtes étranger, que vous n’avez pas de papiers, vous pouvez peut-être bénéficier de l’Aide Médicale de l’État (AME).
L’AME prend en charge vos dépenses de santé, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale. Pour en savoir plus sur l’Aide Médicale de l’État, cliquez ici »

L’ organisme de Sécurité Sociale auquel vous êtes rattaché en matière d’Assurance Maladie dépend de votre activité professionnelle.

En cas de changement de situation professionnelle (retraite, changement d’activité, …), contactez votre organisme de Sécurité Sociale pour connaître les démarches à effectuer.

En cas de changement d’organisme assurant votre prise en charge des frais de santé, l’ancien organisme continue d’assurer la prise en charge jusqu’à ce que le nouvel organisme le fasse. Lorsque vous êtes rattaché à un nouvel organisme, celui-ci doit effectuer le changement au moyen d’un téléservice (ou d’un formulaire). Vous êtes informé de votre nouveau rattachement dans un délai d’un mois.

• Etudiants :

Le régime étudiant a été supprimé à la rentrée 2018-2019. Votre organisme de Sécurité Sociale dépend de votre situation :

• Le bachelier devient étudiant et s’inscrit pour la première fois dans un établissement d’enseignement supérieur français à la rentrée 2019 ?

Aucune cotisation à la Sécurité Sociale n’est à acquitter et aucune démarche particulière n’est nécessaire. L’étudiant reste rattaché à son régime de protection sociale, généralement celui de ses parents, sauf s’il exerce une activité professionnelle qui le fait dépendre d’un autre régime.

• L’étudiant a commencé des études supérieures à la rentrée 2018 et continue d’être étudiant à la rentrée 2019 ?

Rien ne change pour lui non plus. Il reste rattaché gratuitement au même régime de sécurité sociale, généralement celui de ses parents ou de son représentant légal. Sauf si la protection sociale de l’étudiant a été gérée par une mutuelle étudiante au cours de l’année 2018-2019 et que l’étudiant poursuit ses études à la rentrée 2019. Le régime étudiant de sécurité sociale disparaît au 31 août 2019. Dès le 1er septembre 2019, il sera rattaché, sans démarche ni formalité particulière de sa part, à la CPAM de son lieu de résidence s’il est toujours étudiant. Un message de bienvenue lui sera envoyé par mail ou par courrier postal.

• L’étudiant a terminé ses études ?

Lorsque vos études se terminent, contactez votre organisme de Sécurité Sociale pour connaître les démarches à effectuer.

• L’étudiant est en stage ?

Si vous effectuez un stage, et qu’il vous arrive un accident du travail pendant ce stage, vous dépendez du régime général. Les documents (certificat médical, arrêt de travail, …) seront à envoyer à la CPAM de votre lieu de résidence.

• Salariés :

Vous êtes rattaché au régime général de la Sécurité Sociale, sauf si votre activité est de nature agricole.

Votre interlocuteur est la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) 

• Fonctionnaires :

Vous êtes rattaché au régime spécial des fonctionnaires.

Votre interlocuteur varie selon que vous êtes fonctionnaire d’État, territorial ou hospitalier. Pour savoir quel est l’organisme qui gère votre Sécurité Sociale, consultez www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F23671 »

• Activités agricoles : 

Vous êtes rattaché au régime agricole.

Votre interlocuteur est votre caisse de la Mutualité Sociale Agricole (MSA).

• Indépendants (artisan, commerçant, professions libérale, industriel, micro-entrepreneur) :

Depuis le 1er janvier 2018, la protection sociale des indépendants (RSI) est confiée au régime général de la Sécurité Sociale (CPAM) qui assure déjà celle des salariés. Entre le 20 janvier et le 17 février 2020, les travailleurs indépendants seront progressivement rattachés à la CPAM de leur lieu de résidence. Ce changement est automatique (vous n’avez rien à faire). Vous en serez informés par courrier ou mail, dans lequel sera précisé votre CPAM et ses coordonnées. Il faudra alors mettre à jour votre carte Vitale. Vous pourrez également ouvrir un compte Ameli pour faciliter vos démarches.

Attention : tant que le travailleur indépendant n’a pas reçu son courrier ou son mail de rattachement à la CPAM, il doit continuer d’adresser ses demandes de remboursement à son organisme conventionné qui continue à gérer son dossier et à répondre à ses sollicitations.

• Militaires :

Vous êtes rattaché au régime spécial des militaires.

Votre interlocuteur est la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS).

• Activités ambulantes (salarié sans domicile ni résidence fixe, employé par un marchand forain, un cirque ambulant ou une organisation de tournée théâtrale) :

Si les déplacements s’effectuent à partir d’un point fixe, vous êtes affilié à la CPAM dont dépend ce point

Si les déplacements s’effectuent habituellement dans une région, vous êtes affilié à la CPAM dont dépend le centre de cette région

Si les déplacements ont lieu à travers l’ensemble du territoire, vous êtes affilié à la CPAM de Paris

• Régime spécial de la Sécurité Sociale (marin, personnels des mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDF/GDF, de la Banque de France) :

Vous êtes rattaché à un régime spécial de Sécurité Sociale si vous exercez dans les entreprises ou les domaines d’activités suivants :

• Autre situation :

Si vous ne relevez d’aucun régime professionnel, vous pouvez sous conditions être affilié au régime général (CPAM) sur critère de résidence »

Contacts 

Si vous êtes français et que vous revenez en France après une expatriation, les règles d’ouverture ou de maintien de vos droits à l’assurance maladie dépendent de votre ancien pays d’installation et de votre situation professionnelle.

Si vous vous installez durablement à l’étranger, il faudra réaliser des démarches pour que vos soins de santé soient pris en charge dans votre nouveau pays de résidence. Cette prise en charge dépendra de l’accord international signé par la France avec l’Etat de résidence.

Vous pouvez : 

• faire une demande d’attestation de droit aux soins de santé auprès de l’organisme de sécurité sociale de votre pays de résidence. Cette attestation, une fois validée, vous permettra de vous faire rembourser vos frais de santé par l’intermédiaire du régime de votre pays de résidence. Elle sera envoyée directement de l’organisme de sécurité sociale étranger vers la Sécurité Sociale française.
• envoyer une demande d’attestation de droits de santé depuis votre espace personnel en sélectionnant le service “Posez ma question à un conseiller” et le thème “Je réside à l’étranger et souhaite ouvrir mes droits aux soins de santé”, ou par courrier sur papier libre à : Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse – Service droit aux soins de santé – 15 Avenue Louis Jouhanneau – 37000 TOURS. Indiquez les éléments suivants : nom de naissance ; prénom ; date de naissance ; numéro de sécurité sociale ; adresse postale (à l’étranger et ou en France) ; date de départ de France ; les différentes retraites que vous percevez et leur régime associé, et les noms, prénoms et numéro de sécurité sociale des ayants droit.

Pour vous renseigner sur vos droits aux soins de santé en cas de résidence à l’étranger, consultez le site de l’Assurance Maladie ou le site du Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale.

Lors de vos séjours en France, vos soins peuvent également être pris en charge, sous conditions. Consultez le site de l’Assurance Maladie et le site du Cnarefe (Centre NAtional des REtraités de France à l’Etranger) pour plus d’informations.

Taux de remboursement

Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM)

La CEAM vous permet de bénéficier des soins de santé publics dont vous auriez besoin lors d’un séjour temporaire dans l’un des pays de l’Espace économique européen (EEE) ou en Suisse. La carte est gratuite, individuelle et nominative. Elle est valable 2 ans. Une demande doit être présentée pour chaque membre de la famille, y compris les enfants de moins de 16 ans. 

Pour la commander, déclarer sa perte ou son vol, adressez-vous à votre organisme d’Assurance Maladie (À quel organisme de sécurité sociale suis-je rattaché pour l’assurance maladie ? ») :

• Pour le régime général (CPAM) :
  • en ligne : compte AMELI 
  • par téléphone : 3646
  • sur place : Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Draguignan – 24 boulevard Carnot – 83300 DRAGUIGNAN
  • par correspondance : CPAM du Var – 83082 TOULON CEDEX 

• Pour le régime agricole (MSA) :
  • • en ligne : espace MSA 
    • par téléphone : 04 94 60 38 38 (MSA Draguignan)

• Pour les autres régimes, adressez-vous à votre organisme référent.

Pour attester de vos droits à l’assurance maladie, présentez votre Carte Européenne d’Assurance Maladie. Vous bénéficierez de la prise en charge de vos soins médicaux selon la législation et les formalités en vigueur dans le pays de séjour :

• soit vous n’avez pas à faire l’avance des frais médicaux
• soit vous devez faire l’avance des frais médicaux et vous vous faites rembourser sur place par l’organisme de Sécurité Sociale de votre lieu de séjour

Pour plus d’informations sur la prise en charge des frais médicaux cliquez ici »

Pour plus d’informations sur la CEAM rendez-vous sur www.service-public.fr/particuliers/vosdroits »

Remboursements des soins à l’étranger (absence de CEAM)

Vous devez régler la totalité des frais pour les soins reçus dans le pays de séjour quand :

• vous avez oublié votre CEAM (Carte Européenne d’Assurance Maladie)
• ou que votre CEAM n’est plus valable

Peu importe que les soins soient dispensés dans le secteur public ou privé, vous devez conserver toutes les factures et justificatifs. Dès votre retour en France, vous devez les présenter à votre organisme d’Assurance Maladie (CPAM ou MSA) pour vous faire rembourser. Le formulaire CERFA n°12267*04 “soins reçus à l’étranger” doit aussi être complété et fourni.

Pour plus d’informations sur les remboursements des soins à l’étranger, vous devez joindre le Centre National de soins à l’étranger (CNSE) qui se trouve dans le département 56. 

Par courrier :

Médecin Conseil du CNSE 
Services des soins à l’étranger
BP 20321
56021 VANNES CEDEX

Par téléphone :

3646
(taper le code du département 56 à la place du 83)

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) est une aide pour payer vos dépenses de santé. Elle peut couvrir l’ensemble de votre foyer et elle permet de ne pas payer vos frais médicaux et d’accéder à des soins de qualité, qu’il s’agisse des soins courants (consultations, médicaments, analyses médicales), de l’optique, du dentaire ou encore des aides auditives. Vos frais médicaux sont payés par l’organisme d’assurance maladie obligatoire et l’organisme que vous avez choisi pour gérer la Complémentaire Santé Solidaire (pour connaitre la prise en charge des remboursements, consultez www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/tableaux_garanties_cmuc.php »).

Selon vos ressources, la Complémentaire Santé Solidaire ne vous coûte rien ou la Complémentaire Santé Solidaire vous coûte moins de 1 € par jour par personne (le montant mensuel dépend de l’âge de chaque personne du foyer).

En cas de non-paiement de votre participation financière, votre droit pourra être suspendu voire fermé. Vous ne serez donc plus pris en charge pour la part complémentaire de vos dépenses de santé. Si vous acquittez les montants dus avant la fermeture de votre droit, alors ce dernier sera réouvert et vos dépenses de santé seront prises en charge par la Complémentaire Santé Solidaire depuis le début de la suspension.

Pour connaître la liste des organismes complémentaires volontaires pour gérer la Complémentaire Santé Solidaire (liste élaborée chaque année), consultez www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/liste-organismes-complementaires.php » 

NB : vous pouvez faire appel à l’association 2.A.H (2ah@assuranceetservices.org), pour vous aider gratuitement, à trouver la complémentaire santé la plus adaptée à vos besoins (Tel: 02 35 76 47 20, du lundi au vendredi de 9h à 18h).

Conditions d’attribution

Vous devez :

• bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par l’Assurance maladie (CPAM, MSA) en raison de votre activité professionnelle ou de votre résidence stable et régulière en France
• avoir des ressources inférieures à un plafond qui dépend de la composition du foyer (ressources perçues en France et/ou dans un pays étranger, au cours des 12 mois précédant la demande : salaires, allocations chômage, ASS, retraites, pensions d’invalidité, AAH, allocations familiales, pensions alimentaires, intérêts de compte de placement imposable). Pour connaitre le plafond d’attribution de la Complémentaire Santé Solidaire, consultez www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/plafonds.php »

L’Assurance maladie propose en ligne un simulateur permettant de savoir si vous avez le droit à la Complémentaire Santé Solidaire »

Demande

Pour faire une demande de Complémentaire Santé Solidaire :

• remplissez le formulaire et adressé le à la caisse d’assurance maladie dont dépend le membre de la famille qui est inscrit comme « demandeur » dans le dossier
• ou faites la demande en ligne depuis votre compte Ameli »

Il faut remplir un seul dossier pour l’ensemble du foyer : demandeur, conjoint, concubin ou partenaire de PACS et enfants à charge de moins de 25 ans.

Le délai de traitement varie entre un et deux mois.  A la fin de l’étude de votre demande, votre caisse vous informera par courrier de sa décision :

• attribution du droit à la CSS sans participation financière. Elle prendra effet à compter de la date figurant sur l’attestation de droit (reçue par courrier ou sur votre compte Ameli). Vous devrez mettre à jour votre carte Vitale.
• ou attribution du droit à la CSS avec participation financière ou non attribution du droit. Si la CSS vous est attribuée avec participation financière, vous recevez de votre caisse d’assurance maladie la notification de décision. L’organisme complémentaire ou votre caisse d’assurance maladie que vous aurez désigné comme gestionnaire, vous enverra un bulletin d’adhésion que vous devrez lui renvoyer complété, accompagné de votre moyen de paiement. Vous avez trois mois maximum pour renvoyer ces documents. Votre droit sera ouvert au 1er jour du mois qui suit la date de réception de ces éléments. Si vous avez désigné un organisme complémentaire. Après avoir effectué ces démarches, vous recevrez une attestation de droit par courrier ou sur votre espace Ameli. Vous devrez mettre à jour votre carte Vitale.

Vos droits à la CSS vous sont attribués pour une durée d’un an. Les dates d’ouverture de votre droit figurent sur votre attestation Complémentaire Santé Solidaire.

Renouvellement  

La Complémentaire Santé Solidaire doit être renouvelée chaque année. Une demande de renouvellement doit être déposée deux mois avant la date d’échéance.

Cependant pour les bénéficiaires du RSA et de l’ASPA le droit est renouvelé automatiquement. Si vous êtes dans cette situation, l’assurance maladie vous enverra un courrier au moins trois mois avant la fin de votre droit pour vous en informer.

Contacts

Pour tout renseignement sur la Complémentaire Santé Solidaire, vous pouvez appeler le 0 800 971 391 (service et appel gratuits).

En cas d’arrêt de travail, vous avez 48 heures pour transmettre l’avis que votre médecin vous a remis, à votre caisse primaire d’assurance maladie et à votre employeur. Votre présence à votre domicile peut être contrôlée pendant toute la durée de l’arrêt.

Pour connaître les démarches, les revenus et les obligations pendant un arrêt maladie rendez-vous sur www.ameli.fr/var/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisation/arret-travail-maladie »

Prendre rendez-vous avec la CPAM

Prenez rendez-vous avec un conseiller de l’Assurance Maladie :

• depuis son compte AMELI. Sur la page d’accueil, dans la section « Mon agenda », il faut cliquer sur « Prendre un rendez-vous » et choisir un des motifs proposés. L’assuré doit ensuite sélectionner une agence ainsi qu’un créneau horaire. Plus d’infos sur www.ameli.fr/var/assure/actualites/prendre-rendez-vous-cest-possible-depuis-le-compte-ameli »
• par téléphone au 3646 (prix d’un appel)

Prendre rendez-vous avec la MSA

Prenez rendez-vous avec un conseiller de la MSA :

• en ligne avec un conseiller de votre MSA depuis “Mon espace privé”, “Demande de rendez-vous”
• par téléphone au 04 93 72 68 53
• auprès d’un agent d’accueil. Pour plus d’informations sur les points d’accueil, consultez provenceazur.msa.fr/lfy/contact/points-accueil »

Vous êtes confronté à un problème de santé ou de perte d’autonomie :

• Votre arrêt de travail se prolonge, vous vous posez des questions sur votre reprise d’activité.
• Vous rentrez à domicile après une hospitalisation, quelles sont les aides possibles ?
• Vous éprouvez des difficultés à faire face aux conséquences de votre maladie dans votre vie quotidienne.
• Vous êtes bénéficiaire du minimum vieillesse (ASPA) et vous avez un problème de santé.

Vous souhaitez être contacté par le service social pour prendre un rendez-vous ou demander des informations ? Vous pouvez écrire un message au service compétent depuis votre compte Ameli. Le service social vous contactera directement.

Vous pouvez demander l’aide du médiateur depuis votre compte Ameli, si vous êtes dans l’un des cas suivants :

• Je n’ai pas d’indemnités journalières, d’invalidité ou de rente accident du travail depuis plus de deux mois.
• Mes frais de transport ne sont pas pris en charge suite à un défaut d’entente préalable.
• Je rencontre un problème avec les remboursements de mes soins à l’étranger.
• J’ai déjà effectué une première réclamation concernant l’application de règles européennes ou internationales.
• J’ai déjà effectué une première réclamation concernant le remboursement de soins d’au moins 500€.
• Bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), j’estime être victime d’un refus de soins.
• Bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), mon hospitalisation n’est pas prise en charge.
• Je n’arrive pas à trouver un médecin traitant.
• Mon enfant est mort-né, j’ai besoin d’une aide administrative.
• Congé d’adoption pour un enfant venant de Polynésie française.
• Je souhaite une dispense de photo sur ma Carte Vitale car ma situation médicale le justifie.

Pour télécharger les formulaires utiles pour vos démarches :

• de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), rendez-vous sur www.ameli.fr/var/assure/recherche-formulaire »
• de la MSA, rendez-vous sur www.msa.fr/lfy/formulaires

Quelques exemples de formulaires disponibles (docs PDF) sur ameli.fr ou msa.fr :

• Formulaire de déclaration du médecin traitant
• Formulaire de déclaration de perte/vol/dysfonctionnement de la Carte Vitale (pour la CPAM)
• Formulaire de demande de rattachement des enfants mineurs à l’un ou aux deux parents
• Formulaire de demande d’ouverture des droits à l’assurance maladie (pour la CPAM). Si vous n’avez pas d’activité professionnelle et que vous n’êtes ni au chômage, ni au RSA.
• Formulaire de demande de mutation (pour la CPAM). Si vous changez d’emploi pour devenir salarié du secteur privé.
• Formulaire de demande de CSS (Complémentaire Santé Solidaire). Il est possible de faire la demande en ligne via son compte AMELI.
• Formulaire de demande d’Aide Médicale de l’Etat (AME)
• Formulaire de demande de remboursement de soins reçu à l’étranger

Si vous avez un compte AMELI ou MSA faites votre demande via votre espace personnel, votre dossier sera traité plus rapidement.